NOTE PER LA VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE NEL SISTEMA QFM

Il PDM ipotizza tre livelli di organizzazione della personalità: sano, nevrotico e range borderline.
Nel sistema QFM le nove categorie dell’Asse M sono state prese in considerazione e precisate ognuna in tre formulazioni (da cui i 27 item da valutare) corrispondenti ai tre livelli di organizzazione che abbiamo elaborato in senso dimensionale come segue.

Livello delle risorse che sostengono l’organizzazione sana e l’integrazione
Livello nevrotico dei conflitti
Range Borderline, del trauma e dei processi dissociativi, dei deficit disorganizzanti.

Ogni livello di organizzazione è inteso come una dimensione del funzionamento: il paziente va valutato su ognuna di queste dimensioni, in tutte le capacità.
Le capacità mentali sono da intendere come funzioni che contribuiscono a dar forma alle organizzazioni della personalità su più di un livello.
L’esperienza acquista il suo significato personale grazie al funzionamento delle capacità mentali; per cui possiamo osservare, come espressione dei tre livelli di organizzazione: un’integrazione sana dei significati, una distorsione conflittuale di essi (che impoverisce l’esperienza e la carica di sofferenza), una radicale mancanza di possibilità nel formularli.
Ogni livello rappresenta, per il clinico, una prospettiva osservativa (in questo senso è una dimensione diagnostica) dalla quale osservare il funzionamento delle capacità del paziente.
La diagnosi dimensionale è coerente con il modello della molteplicità dei livelli di organizzazione.
Ogni categoria dell’Asse M è, quindi, intesa come una dimensione del funzionamento mentale che può esprimersi ed articolarsi a vari livelli. Leggiamo nel PDM: “A questo punto, bisogna notare che nonostante la nostra tendenza diagnostica a collocare il centro di gravità psicologica di un soggetto a un certo punto del continuum che va dall’organizzazione sana a quella borderline grave, molte persone presentano aspetti che potrebbero essere rispettivamente considerati sani, nevrotici e borderline” (p. 14).
Il PDM, quindi, promuove l’ipotesi di una molteplicità di livelli di funzionamento mentale secondo la quale ogni individuo può avere delle capacità-funzioni mentali che sostengono un’organizzazione sana, altre che, invece, operano a livelli nevrotici o borderline.
Per cui, il QFM-27 permette di tenere in considerazione anche aspetti secondari del funzionamento mentale del paziente che, però, possono avere un ruolo nel condizionarne l’esperienza e nel determinarne la sofferenza.


Livello delle risorse che sostengono l’organizzazione sana e l’integrazione

La capacità che funziona a questo livello costituisce una risorsa che sostiene il funzionamento mentale e l’organizzazione della personalità del soggetto e gli permette di integrare aspetti differenti della sua esperienza in modo sano.
Se una capacità mentale opera a questo livello di sviluppo, assume un ruolo di regolazione strutturalmente consistente ma flessibile, e favorisce uno “spazio interno” vitale per la costruzione del pensiero e l’elaborazione degli affetti; l’eventuale esperienza di conflitti non altera l’organizzazione della personalità in quanto la capacità facilita l’integrazione psichica e il loro superamento. La molteplicità degli ambiti dell’esperienza e dei significati alternativi di essa rappresentano, quindi, un arricchimento della soggettività.
A questo livello, l’individuo si sente soggettivamente sostenuto dalla capacità (per es. si sente sostenuto dall’avere ideali, dal poter pensare per rappresentazioni simboliche, dal vivere appieno l’intimità ecc.).
Il livello sano di funzionamento non deve essere fatto coincidere con il livello cosciente o con la consapevolezza (né, di per sé, con la capacità di tradurre in linguaggio verbale l’esperienza). Infatti, la salute è particolarmente legata ai livelli impliciti del funzionamento mentale, come al livello procedurale (che orienta l’individuo nella costruzione del suo mondo interno e relazionale). Non è indice di salute soltanto il pensare prima di agire, ma anche il saper agire intuitivamente e il saper correggere e regolare le proprie azioni.
Un punteggio alto al primo item delle triplette testimonia il raggiungimento di un pieno sviluppo della capacità. L’individuo ha la potenzialità di elaborare la sua esperienza contando appieno su questa capacità per integrare in modo ricco e complesso i molteplici significati e le sfaccettature che l’esperienza offre. La valutazione di tale potenzialità non implica che il livello di funzionamento sia sempre assicurato all’individuo (di rilievo nel valutare clinicamente le risorse dell’individuo è il periodo preso in considerazione; infatti, la valutazione con il QFM richiede di esplorare, tramite i colloqui, un periodo di circa sei mesi); infatti è possibile che nel periodo considerato utile per la valutazione il paziente si trovi in situazioni di particolare difficoltà tali che il suo livello potenziale di funzionamento non sia attivo (ma il clinico può inferirlo e considerarlo una risorsa attivabile).
Un punteggio basso al primo item delle triplette ha un significato clinico rilevante e indica una forma di “deficitarietà” nella capacità di base. Il QFM consente anche di valutare queste forme di deficitarietà che non originano in modo preponderante in traumi evolutivi, o in una disturbante conflittualità, ma sono da intendersi come scarsa risorsa.
Infatti, alcune persone non hanno consistenti potenzialità e non sono particolarmente dotate in alcune capacità mentali, ma non per inibizioni o coartazioni nevrotiche, e nemmeno per processi dissociativi che ne disorganizzano il funzionamento (deficit di natura traumatica e di livello borderline). In un uso ordinario del termine, la loro scarsa dotazione potrebbe anche essere definita con il termine di deficit ma, nel contesto di questo sistema di valutazione basato sul PDM (e sulla tradizione psicoanalitica), per non confondere i livelli, il termine deficit può essere riservato al mancato sviluppo (appunto da intendersi come deficitario) riconoscibile in un funzionamento attivamente strutturato in modo dissociativo e disorganizzato (questo è un uso concettuale del termine deficit secondo la tradizione psicoanalitica).
Un punteggio uguale a 0 è molto severo e rappresenta situazioni di totale incapacità di condurre una vita quotidiana finalizzata


Livello nevrotico: la funzione è disturbata da conflitti

Osservare il paziente dal punto di vista della dimensione nevrotica ci permette di evidenziare eventuali conflitti che hanno un ruolo strutturale nella sua organizzazione.
Al livello nevrotico, una capacità mentale non sostiene l’individuo nella risoluzione dei suoi conflitti ma, al contrario, veicola i conflitti stessi. In questo senso, la capacità concorre all’organizzazione nevrotica, caratterizzata da mancanza di flessibilità (rigidità), inibizioni, ambivalenze, ecc..
Come abbiamo detto, se la capacità mentale funziona al livello sano essa è una risorsa per la risoluzione dei conflitti e l’integrazione. Mentre, il fallimento dell’integrazione di livello nevrotico è costituito dalla necessità di conservare un’esperienza interna rigidamente ipercoerente a discapito di alcuni aspetti di sé soggettivamente inaccettabili (a differenza degli aspetti dissociati, quelli conflittuali sono però evoluti a livelli più articolati e integrabili dell’esperienza).
La molteplicità degli ambiti dell’esperienza individuale può essere elaborata a livelli differenti; quindi, a ragione dei significati specifici in gioco, i conflitti possono caratterizzare alcuni ambiti e non altri (sessualità, aggressività, dipendenza, autonomia, autorità, perdita, rifiuto, controllo, ecc.; cfr., per es., i pattern tematici, o Tensioni/preoccupazioni principali, che il PDM indica per i disturbi di personalità). Il PDM si riferisce a questo aspetto clinico come pattern di sofferenze limitate ad aree specifiche o ambiti di difficoltà (p. 15).
Dal punto di vista del livello nevrotico, il termine di “deficit” in senso letterale (e non concettuale) rimanda all’impoverimento dell’esperienza che l’organizzazione nevrotica impone all’individuo, esemplificato dall’inibizione di una o più capacità mentali. La valutazione clinica tramite il QFM permette anche questa distinzione e suggerisce al clinico di discernere qualitativamente il malfunzionamento della capacità (scarsa risorsa? Inibizione? Deficit evolutivo di origine traumatica?).
Un punteggio alto agli item del livello nevrotico indica che la capacità contribuisce ad un’esperienza di intensa sofferenza, tensione interna, o di rigida coartazione (ma senza distorsione della realtà), negli ambiti di significati altamente conflittuali.
Un punteggio medio segnala che il livello di funzionamento di alcune capacità pone l’individuo a rischio di non poter vivere pienamente alcuni ambiti della sua esistenza che attivano significati per lui conflittuali e irrisolti.


Range Borderline, del trauma e dei processi dissociativi, dei deficit disorganizzanti.

La capacità non si è compiutamente sviluppata. Un contesto di attaccamenti traumatici ha strutturato, nello sviluppo, processi dissociativi che concorrono a organizzare a livello borderline la personalità. Il livello delle funzioni mentali rimane primitivo, cioè molto deficitario, e non sì è articolato a sufficienza per permettere una piena esperienza “interna” dei significati personali (a differenza degli altri livelli di organizzazione, lo “spazio interno” non viene costruito dalle capacità mentali). Infatti, dal punto di vista di questo livello di organizzazione, si osservano esternalizzazioni, somatizzazioni, passaggi all’atto, induzione negli altri di stati del sé, possibile indebolimento dell’esame di realtà; nelle situazioni peggiori, la frammentazione e la disintegrazione psichiche non permettono una coesione dell’esperienza sufficiente per la costruzione di relazioni interpersonali stabili.
La deficitarietà borderline, come abbiamo detto, è di una qualità specifica rispetto all’assenza di risorse (che nel QFM va valutata nei primi item delle triplette): anche un paziente con poche risorse funzionerà in modo deficitario nella sua vita, ma la specificità del livello borderline si distingue per qualcosa di attivo e organizzato (mostrando il paradosso di una disorganizzazione rigidamente organizzata). Il clinico fa esperienza di “sentire poco” il paziente, con scarse risorse, mentre può sentire un’attivazione molto intensa (indipendentemente dal contenuto di questa esperienza, che può andare dalla rabbia, alla noia ecc.) con pazienti che funzionano in modo spiccato al livello borderline.
La deficitarietà borderline è uno strutturarsi attivo della capacità mentale di base al servizio dell’esclusione anticipatoria della formulazione di significati dell’esperienza. Questo funzionamento disorganizza l’esperienza, interna e di relazione; mentre una scarsità delle risorse la rende superficiale.
Soggettivamente, la differenza tra livello nevrotico e livello borderline: il livello nevrotico organizza l’esperienza e spinge a vivere con senso di disagio e di limitazioni personali le proprie relazioni con gli altri e con se stessi; porta a pensare “sto male, aiuto”. Invece, il livello borderline spinge a fare qualcosa a se stessi o agli altri, o a mettersi in condizioni di subire. Non conduce a pensare “sto male” ma, piuttosto, il malessere porta a manipolare i propri (o altrui) stati interni o i stati somatici (le condizioni del proprio corpo, come nel caso di controllo delle condotte alimentari o assunzione di sostanze psicotrope).
Il livello borderline di organizzazione, così come il concetto di inconscio dissociato, non vanno confusi con il livello procedurale di funzionamento mentale: infatti, pur essendo inconscio, il livello procedurale può essere motivo di funzionamento sano oppure dissociato.
L’attribuzione di un punteggio superiore allo 0 indica che il clinico sta formulando l’ipotesi che il trauma e i processi dissociativi abbiano compromesso lo sviluppo della capacità.
In questo sistema di valutazione il trauma è da intendere in senso evolutivo e relazionale: le capacità mentali si sviluppano nella relazione di attaccamento. Il trauma è il fallimento di questa relazione nell’offrire alla mente in via di sviluppo le risorse necessarie. La mente, per fronteggiare l’esperienza di questo fallimento, attiva processi dissociativi, processi che operano nell’escludere anticipatoriamente l’elaborazione del significato dell’esperienza al fine di conservare una forma superficiale di sicurezza interna (una forma di sicurezza dall’angoscia che però nasconde la discontinuità e la frammentazione).
Un punteggio pari a 4 attribuito agli item del livello borderline implica che la capacità mentale è così compromessa che non può contribuire al senso di realtà, alla differenziazione e integrazione del mondo interno del soggetto e alle relazioni interpersonali.
Punteggi intermedi segnalano che la capacità non contribuisce alla formulazione di un significato integrabile dell’esperienza (per es. l’individuo non coglie le implicazione sessuali, oppure aggressivi, ecc. di ciò che accade). La capacità è al servizio dello strutturarsi attivo di forme primitive e distorte dell’esperienza (per es., la sessualità è marcatamente al servizio della manipolazione o del controllo, degli altri o del proprio corpo, della vitalizzazione di sé ecc.). La capacità opera attivamente per privare il mondo interno di possibili significati soggettivi.


Riflessione su livelli di organizzazione e gravità
Nella prospettiva della diagnosi dimensionale, il livello di gravità può essere distinto dai livelli di organizzazione (questa è una elaborazione squisitamente dimensionale e qualitativa dei concetti del PDM che, pur discostandosi dall’uso che nel PDM si fa dei concetti di “livello evolutivo - livello di organizzazione - livello di gravità” come sinonimi, è uno sviluppo coerente con la sua impostazione diagnostica ed epistemologica).
In primo luogo, il livello di gravità diagnostica non si evince esclusivamente dall’Asse M né dalla valutazione dimensionale dei livelli di organizzazione, ma deve tener conto della diagnosi su tutti gli Assi e dimensioni.
Secondariamente, il contributo che può dare il sistema QFM alla valutazione della gravità è propriamente dimensionale, per cui è quantomeno articolato nei tre livelli di organizzazione. In altri termini, la gravità dipende sia dalla scarsità di risorse sia dall’intensità dei conflitti sia dalla pervasività della dissociazione. Questo implica anche che un paziente con un alto livello di patologia nevrotica può essere più grave di un paziente al quale sono stati attribuiti punteggi bassi al livello borderline. In ogni caso, questa prospettiva diagnostica suggerisce di non valutare la gravità riducendola a un’unica dimensione o continuum.
La fenomenologia clinicamente rilevante osservata nella situazione del paziente, acquista una valenza specifica a secondo del livello di organizzazione. Per esempio: la tematica del controllo può essere nevrotica o borderline; la difesa dell’idealizzazione può contribuire all’organizzazione nevrotica o a quella borderline; lo stesso dicasi per i sintomi, ecc.