Presentazione del QFM-27

QFM-27 (Questionario sul Funzionamento Mentale, versione a 27 Item)

Cesare Albasi

Introduzione Il QFM-27 è uno questionario clinician-report di ventisette item che si prefigge di facilitare la valutazione del paziente sull’Asse M del PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico; PDM Task Force, 2006) e di formulare ipotesi cliniche sui livelli di organizzazione di personalità prevalenti nel paziente. Il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) è il frutto del lavoro di una Task Force costituita da un ampio gruppo di psicoanalisti, coordinati da S.I. Greenspan (presidente), N. McWilliams e R.S. Wallerstein, appartenenti a: American Psychoanalytic Association, International Psychoanalytic Association, Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Association, American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work (http://www.pdm1.org). L’edizione italiana del manuale è stata curata da Vittorio Lingiardi e Franco Del Corno (per l’editore Raffaello Cortina, http://www.raffaellocortina.it/catalogo_scheda.asp?idlibro=1168) e tradotta da Francesco Gazzillo. Come affermano Lingiardi e Del Corno nella Presentazione dell’edizione italiana “Il PDM si propone di organizzare le scoperte empiriche ottenute dagli strumenti diagnostici (…), le ipotesi nate dalla pratica della psicoanalisi clinica e le suggestioni della diagnostica tradizionale in un sistema coerente e relativamente integrato che possa essere impiegato per diagnosi clinica, la formulazione dei casi e la progettazione degli intereventi” (p. XXIII). Il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) suggerisce di valutare il paziente adulto secondo tre dimensioni (sostenendo una diagnosi sia dimensionale sia categoriale) che sono chiamate Assi: la personalità (Asse P), il profilo del funzionamento mentale (Asse M), i sintomi e la loro esperienza soggettiva (Asse S). Non adottando un approccio sintomatico o nosografico categoriale, secondo il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) il funzionamento mentale del paziente è quindi una delle dimensioni fondamentali da valutare per formulare una diagnosi, una delle essenziali prospettive di osservazione sul paziente. D’altro canto, valutarne esclusivamente questo profilo non significa avere un ritratto del paziente sufficientemente comprensivo da poter fare una diagnosi.

L’Asse M nel PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) si prefigge di orientare il clinico nella valutazione del profilo del funzionamento mentale del paziente sulla base di nove funzioni di base (funzioni mentali o capacità di base):

  1. Capacità di Regolazione, Attenzione e Apprendimento
  2. Capacità di Relazioni e Intimità (Profondità, Range e Coerenza)
  3. Qualità dell’Esperienza Interna (Livello di Sicurezza e Rispetto di Sé)
  4. Esperienza, Espressione e Comunicazione degli Affetti
  5. Pattern e Capacità Difensive
  6. Capacità di Formare Rappresentazioni Interne
  7. Capacità di Differenziazione e Integrazione
  8. Capacità di Auto-osservazione (Mentalità Psicologica)
  9. Capacità di Costruire o Ricorrere a Standard e Ideali Interni (Senso Morale).

Queste nove sotto-dimensioni dell’Asse M sono il frutto dell’elaborazione di concetti psicoanalitici rivelatisi di grande importanza per la psicoanalisi clinica, alcuni in stretta relazione con le intuizioni di Freud (per es. il Super-io per la nona dimensione), altri, invece, di più recente formulazione (per es. la regolazione degli stati interni, la vitalità dell’esperienza interna e la confidenza in essa come fonte di orientamento per le relazioni, ecc.). Questi concetti hanno, quindi, una loro storia psicoanalitica differente; gli autori coinvolti nell’elaborazione di questo manuale (il PDM) li hanno scelti come le nove categorie concettuali necessarie e maggiormente rappresentative per poter valutare il profilo del funzionamento mentale del paziente.

Costruzione del QFM-27 dal punto di vista concettuale Le nove Capacità dell’Asse M sono sono descritte nel PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) attraverso quattro esemplificazioni, come collocate lungo un continuum di gravità progressiva. Dal punto di vista clinico-diagnostico, però, queste esemplificazioni mostrano alcuni salti concettuali, clinicamente rilevanti. In particolare, è possibile evidenziare, scendendo nei quattro livelli, alcune descrizioni che sottendono differenti ipotesi cliniche, eziopatogenetiche, di organizzazione del funzionamento mentale e di livello di organizzazione della personalità. In altri termini, le ipotesi sottese, che mediano i salti concettuali da un livello all’altro, sembrano corrispondere alla possibilità di osservare fenomeni clinici differenti connessi a salti strutturali (di organizzazione) nel funzionamento del paziente. Infatti, il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) ipotizza tre livelli di organizzazione della personalità: quello sano, il nevrotico e il range borderline; questo assunto è di massimo rilievo nell’impostazione del PDM; per esempio, il PDM accenna alla possibilità di impostare l’atteggiamento psicoterapeutico più adeguato su questa base diagnostica (pagg. 18-21). Una lettura meno quantitativa-continuista di ognuna delle nove categorie, una lettura cioè che valorizzi anche le differenze qualitative (in termini di organizzazione di personalità) emergenti nella progressione dei livelli, è coerente con l’impostazione del PDM. In questa prospettiva, il livello di funzionamento di ogni capacità-funzione può essere inteso come un indicatore del livello di salute e di sviluppo dell’organizzazione di personalità. A sostegno di questa interpretazione, leggiamo, proprio nel paragrafo Livello di organizzazione della personalità (gravità del disturbo) (Asse P) del PDM: “Un modo meno globale e maggiormente discriminante di valutare il livello di salute mentale di una persona è il Profilo del Funzionamento Mentale” (p. 14). Leggiamo, inoltre, nella parte sull’Asse PCA (bambini e adolescenti): “La gravità dei problemi di personalità dei bambini può essere valutata per mezzo del Profilo del Funzionamento Mentale” (p. 227). Per la costruzione del QFM-27 abbiamo adottato queste affermazioni come precise indicazioni in senso metodologico e concettuale. Per valutare il paziente tramite il QFM-27 vengono utilizzati tre livelli distinti concettualmente, così da articolare l’idea di “gravità” in una prospettiva psicoanalitica coerente con l’ipotesi dei livelli di organizzazione di personalità abbracciata dal PDM.

Livello sano: la funzione (capacità) è una Risorsa Livello nevrotico: la funzione è disturbata da Conflitti Livello borderline: la funzione è deficitaria, non si è sviluppata compiutamente

Le nove categorie del Asse M sono state prese in considerazione e precisate ognuna in tre affermazioni (da cui i 27 item del questionario): la prima affermazione (di ogni gruppo delle tre) intende la funzione come una risorsa a disposizione della persona; la seconda formulazione intende quella capacità di base come una risorsa parzialmente impedita da conflitti, cioè come una risorsa che, da una parte, è condizionata da conflitti nevrotici, dall’altra parte contribuisce alla strutturazione dell’esperienza di conflittualità tipica del paziente; la terza affermazione descrive la situazione in cui la capacità non si è completamente sviluppata, risultando una funzione deficitaria (livello borderline) che non sostiene del tutto il funzionamento mentale.

Risorsa – Livello di organizzazione sana e integrata La capacità-funzione costituisce una risorsa per sostenere il funzionamento mentale e l’organizzazione della personalità del soggetto; se una capacità mentale opera a questo livello di sviluppo, assume un ruolo regolatore strutturalmente consistente ma flessibile, e favorisce uno “spazio interno” vitale dove la costruzione del pensiero, l’elaborazione degli affetti e l’eventuale esperienza di conflitti intrapsichici non alterano il livello di organizzazione della personalità. L’individuo si sente soggettivamente sostenuto dalla funzione in oggetto (per es. si sente sostenuto dall’avere ideali, dal poter pensare per rappresentazioni simboliche, dal vivere appieno l’intimità ecc.).

Conflittualità - Livello nevrotico La capacità-funzione sostiene il funzionamento del soggetto soltanto in condizioni ottimali o soltanto in alcuni ambiti della sua esistenza, mentre in altri sembra che i significati specifici in gioco[1] comportino forme idiosincratiche di inibizione della funzione, un suo slivellamento operativo. La funzione in esame è condizionata e minacciata da conflitti intrapsichici più o meno arcaici, che la limitano e la irrigidiscono (perde flessibilità).

Deficitarietà - Livello borderline La capacità-funzione non si è compiutamente sviluppata e non è di sostegno per il funzionamento mentale e l’organizzazione della personalità del soggetto. Un contesto di attaccamenti traumatici ha strutturato, nello sviluppo, processi dissociativi che mantengono l’organizzazione di personalità a un livello primitivo di sviluppo. Il livello delle funzioni mentali non sì è articolato a sufficienza per permettere una piena esperienza interna dei significati personali, anche se conflittuali; i conflitti sono esternalizzati, per esempio sperimentati nelle relazioni, con possibile indebolimento dell’esame di realtà (e nelle situazioni peggiori, la frammentazione e la disintegrazione psichiche non permettono una coesione dell’esperienza sufficiente per la costruzione di relazioni interpersonali intime stabili).

Ogni categoria dell’Asse M è, quindi, intesa come una dimensione del funzionamento mentale che può esprimersi ed articolarsi a vari livelli. Leggiamo ancora nel PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico): “A questo punto, bisogna notare che nonostante la nostra tendenza diagnostica a collocare il centro di gravità psicologica di un soggetto a un certo punto del continuum che va dall’organizzazione sana a quella borderline grave, molte persone presentano aspetti che potrebbero essere rispettivamente considerati sani, nevrotici e borderline” (p. 14). Il PDM, quindi, promuove l’ipotesi di una molteplicità di livelli di funzionamento mentale secondo la quale ogni individuo può avere delle capacità-funzioni mentali che sostengono un’organizzazione sana, altre che, invece, operano a livelli nevrotici o borderline. Per cui, il QFM-27 permette di tenere in considerazione anche aspetti secondari del funzionamento mentale del paziente che, però, possono avere un ruolo nel condizionarne l’esperienza e nel determinarne la sofferenza.

[1] Come: sessualità, aggressività, dipendenza, autonomia, autorità, perdita, rifiuto, controllo, ecc. (cfr. anche i pattern tematici, cioè le Tensioni/preoccupazioni principali, che il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) indica per i disturbi di personalità).